天数

日期

体温数

本人及家人身体健康状况

是否中高风险

地区返衡人员

是否接触中高风险地区返衡人员

是否接触境外返衡人员

第1天

月 日

正常□异常□

否□是□

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第2天

月日

正常□异常□

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第3天

月日

正常□异常□

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第4天

月日

正常□异常□

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第5天

月日

正常□异常□

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第6天

月日

正常□异常□

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第7天

月日

正常□异常□

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第8天

月日

正常□异常□

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第9天

月日

正常□异常□

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第10天

月日

正常□异常□

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本人及家人身体不适情况、离衡情况记录

本人承诺：我已知晓疫情防疫有关要求，我将如实填写体温记录表，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现，将及时向学校报告，并立即就医。如因隐瞒病情及接触史引起影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚。

本人签名：

年月日